“美丽中国”第五届少儿手绘地图大赛北京选拔赛

报名表

作品名称/主题 参赛省（市/县）

姓名：	性别：
出生年月：	学校：
班级：	指导老师：
参赛组织单位：
监护人信息：

姓 名：______________ 与被监护人关系：______________

联系电话：______________ 电子邮箱：________________

联系地址：________________________________________

邮编：
作品说明（主题、创意、表现手法等）：

参赛声明：

本人报名参赛，声明接受大赛规则中的所有陈述、保证及权利。我同意所提供之艺术作品与文字将不会被退还。我确定我的父母或法定监护人已经阅读并同意接受本活动之参赛规则，且保证所提交之作品为我所原创。 参赛人签字：

父母一方签字或法定监护人签字：
说明：

1．报名表请与作品一同提交。

2．报名信息请务必填写完整。